HABLAMOS CON EL DR. FELIPE CARDENAL. Institut Català d’Oncologia, Hospital Duran i Reynals 

roberto-gomez“La incorporación del paciente a la toma de decisiones y la valoración de sus preferencias es un asunto pendiente que debemos abordar”

¿Por qué se especializó en Oncología y, más concretamente, en cáncer de pulmón?

Debemos de situarnos en los años 80. Yo había acabado la residencia en Medicina Interna y había conocido la Oncología a través del Hospital de Sant Pau en Barcelona y del Servicio del Dr. Bonadonna en Milan. En estos dos centros aprendí la Oncología de los años 80. Los avances eran lentos y estaban totalmente ligados a la quimioterapia, pero vi que el ensayo clínico ya era parte de la vida diaria de algunos grandes hospitales europeos. Varios tumores, entre estos el cáncer de pulmón no microcítico, todavía se consideraban muy resistentes a la quimioterapia, la cual no obstante, era efectiva en el carcinoma microcítico. Fue este último tumor el que me hizo dedicarme a la Oncología torácica.  El Dr. Rafael Rosell, a través  del GECP al que pronto me incorporé, con su entusiasmo y extraordinario empuje también contribuyó. Mi protagonismo en la introducción de la gemcitabina en la práctica clínica rutinaria fue la consolidación de esta subespecialización

¿Cómo ha cambiado el abordaje del cáncer de pulmón desde sus inicios hasta la actualidad?  

El cáncer de pulmón microcítico se había demostrado muy sensible a la quimioterapia y radioterapia, pero los modestos avances en cuanto a curación vinieron de la mano de ésta última mientras que la quimioterapia estándar de la enfermedad metastásica no ha mejorado desde que se instauró en mis primeros años de práctica oncológica. En contraste, la quimioterapia se fue mostrando progresivamente más eficaz y menos tóxica en el cáncer de pulmón no microcítico avanzado y la medicina de precisión en los últimos años está cambiando el pronóstico en el adenocarcinoma y tiene un desarrollo bastante más rápido, de lo que lo fue el de las diferentes generaciones de QT.  Nunca habría imaginado que los tratamientos dirigidos a dianas moleculares iban tener tanto impacto en el tratamiento oncológico, y concretamente en el del cáncer de pulmón, como lo vienen  haciendo en los últimos años

¿Cuáles son los nuevos patrones o tendencias del cáncer de pulmón? 

card-1En el cáncer de pulmón no microcítico avanzado sin mutación tratable si no se muestra resistente a una quimioterapia de primera línea tiene un horizonte pronóstico bastante superior al año (ligado a la aplicación de un tratamiento de mantenimiento o a la rápida instauración de una segunda línea a la progresión). Las mutaciones tratables del adenocarcinoma colocan la enfermedad avanzada con un pronóstico superior a 3 años, incluso en los casos  que  desarrollan metástasis cerebrales. La incorporación del tratamiento paliativo especializado desde el diagnóstico de enfermedad avanzada contribuye no solamente a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes sino también a hacerla más larga. En la atención a los enfermos vulnerables especialmente los enfermos ancianos se han introducido instrumentos clínicos que permiten administrar tratamientos adaptados que son menos tóxicos y de una efectividad notable. La presentación de la enfermedad avanzada con un patrón oligometastásico también da lugar a supervivencias muy prolongadas con tratamiento sistémico y tratamiento local de erradicación del primario y de las metástasis individuales. Finalmente, la radiocirugía de varias metástasis cerebrales  secuencial al tratamiento sistémico también puede mejorar el pronóstico de esta tan temida localización de la enfermedad. 

Según su criterio, ¿cuáles han sido los principales avances en cáncer de pulmón en los últimos años? 

Aparte del desarrollo de tratamientos antidiana a los que ya he hecho mención, la efectividad de la inmunoterapia, después de muchos años de fracasos, abre un periodo muy interesante y todavía con mucho futuro desde el punto de vista terapéutico.  Los  biomarcadores circulantes (detectables en una muestra de sangre)  que permitirán monitorizar la evolución de la enfermedad y la detección de resistencias para las que hay fármacos específicos adecuados. Estos son en mi opinión, dos de los avances recientes más relevantes. La alta sensibilidad de las metástasis en el SNC a fármacos sistémicos, principalmente inhibidores de ALK, es uno de los logros que más me ha impresionado últimamente.

¿Qué aspectos cree que todavía se pueden mejorar?

La atención al enfermo con cáncer de pulmón se está haciendo muy compleja, porque cada vez hay más opciones y siempre se puede dar una atención de calidad. Esta atención también incluye la abstención de tratamiento antitumoral, sobretodo en las últimas semanas de vida. La práctica clínica centrada en el paciente, la incorporación del mismo a la toma de decisiones y la valoración de sus preferencias es un asunto pendiente en nuestras abarrotadas consultas, que más tarde o más temprano se tendrá que abordar. 

La práctica multidisciplinaria es fundamental y la articulación de la comunicación entre especialistas en diagnóstico y tratamiento es un tema crítico para una práctica clínica actualizada y de calidad. Hay que erradicar la lucha de competencias y estimular  la  colaboración para beneficio de pacientes y médicos

Desde el punto de vista de la comunidad científica el tratamiento adyuvante, y el de la enfermedad localmente avanzada, está mejorando muy poco. En cuanto al carcinoma microcítico y hasta cierto punto también con el carcinoma escamoso el no haber conseguido erradicar el tabaco y los escasos avances en su tratamiento nos marcan un futuro en  el que el cáncer de pulmón seguirá siendo el primero en mortalidad en el mundo

¿Cómo valora las medidas de prevención primaria del cáncer de pulmón? ¿Cree que se está haciendo lo suficiente para frenar el tabaquismo?

card-2El tabaquismo, ligado al fácil e intenso consumo de cigarrillos, ha sido la epidemia del siglo XX que sigue afectando sobretodo a los países asiáticos  y a las mujeres, los jóvenes y los desfavorecidos en nuestro ámbito. Conocemos bien la evolución de esta epidemia y sus tremendas consecuencias para la salud, pero no hemos sido capaces de hacer pedagogía de la misma,  mientras que los fabricantes de cigarrillos han sido más eficaces  en diseminar la adicción al tabaco.  El  paquete de cigarrillos es un producto que ni siquiera detalla su composición y cuyo consumo sólo se justifica en situación de extrema adicción, ya que no conozco ningún producto de consumo masivo de tan mala calidad. Esto es lo que debemos transmitir a los fumadores. Las amenazas a largo plazo  que se muestran en los paquetes no están funcionado.

¿Está participando en la actualidad en algún estudio del GECP? ¿En cuál?  

Hemos participado en el Belief y el GOAL. Estamos participando en el estudio BR31 LINC y NVALT  Participaremos en el estudio de Nivolumab neoadyuvante.  El último estudio que coordiné fue el CONVERT. Participamos muy activamente en la base de datos retrospectiva del Mesotelioma maligno y estamos pendientes de presentar algún proyecto para que se desarrolle en el seno del grupo

¿Cómo valoraría la investigación en cáncer de pulmón en España? ¿Qué herramientas o palancas la ayudarían a mejorar? 

La investigación impulsada por  la industria farmacéutica se mantendrá a buen nivel en la medida en que sigamos siendo investigadores disciplinados. El Grupo Español ha destacado por vehiculizar la investigación impulsada por investigadores clínicos y  la investigación translacional y también por la colaboración con grupos internacionales. Hemos de seguir trabajando en esta dirección.     

¿Cree que las nuevas generaciones llegan lo suficientemente preparadas a los Servicios de Oncología? ¿Qué echa de menos en materia formativa?

card-3Los médicos que llegan a los servicios tienen una buena capacidad de aprender y esto se desprende de que se  hayan sometido a fuertes baremos de selección para empezar la carrera y para escoger especialidad y centro al  aprobar el examen MIR. La formación en Oncología clínica se ha hecho compleja y necesita una dedicación extraordinaria por parte de los residentes. La evolución tan rápida de la especialidad y las múltiples habilidades que la sustentan hace necesario un esfuerzo cada vez mayor por todas las partes. Existe un programa de formación y de monitorización del médico residente bastante exhaustivo pero que no se puede aplicar por falta de recursos. Habría que adaptar este programa a la capacidad real de los Servicios.  La poca importancia que se da a las habilidades clínicas y al razonamiento clínico en esta formación es una tendencia que me preocupa.

¿Podría aportarnos algunas pinceladas de la situación del tumor en su Comunidad? ¿Existen rasgos diferenciales? 

No le veo rasgos diferenciales desde el punto de vista epidemiológico. Hay equipos de atención al paciente con cáncer torácico en todos los hospitales grandes.  Especialistas de estos hospitales acuden a hospitales comarcales y viceversa. El hospital en el que trabajo atiende una zona de 1.600.000 habitantes. Destacaría tres cosas en nuestro equipo de atención al paciente con cáncer torácico. El trabajo en una Unidad Multidisciplinar un día a la semana, donde se realizan visitas por los diferentes especialistas en la misma área de consultas. La importancia de enfermería en la atención al paciente y el papel de la enfermera de gestión de casos y la oferta de ensayos clínicos e investigación translacional que podemos hacer dentro del ICO, la cual se extiende a los fármacos en fases precoces de desarrollo a través de nuestra colaboración con el Hospital del Valle Hebrón.

Y por último, ¿cómo ve el futuro del cáncer de pulmón? ¿lograremos vencerlo?

Tiene que venir de la mano de la prevención primaria y del screening de los individuos fumadores. Unas dos o tres décadas después a la  erradicación  del tabaquismo solamente se presentará el cáncer de pulmón del no fumador, que representa aproximadamente un 10% de todo el cáncer de pulmón que se diagnostica actualmente. El cáncer de pulmón del no fumador es una enfermedad diferente, con mejor pronóstico y con mayores probabilidades de tener dependencia de un oncogen, el cual se puede inhibir.  El cáncer de pulmón será una enfermedad mucho menos frecuente  y tendrá tratamientos capaces de cronificarla.

BIO

  • Nací en: Barcelona

  • Me formé en: Hospital de Bellvitge (L’Hospitalet) e Istituto Italiano dei Tumori (Milan, IT) 

  • Trabajo en: Institut Català d’Oncologia, Hospital Duran i Reynals (Barcelona)

  • Formo parte del GECP desde: 1994

  • Lo que más me admiro de las personas es: la inteligencia y  la bondad

  • Me gustaría desterrar: el tabaco

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