Hablamos con el Doctor Jose Luis González Larriba, jefe de Sección de Oncología Médica y Jefe de la Unidad de Tumores Torácicos, Urológicos y Melanoma, Hospital Clínico San Carlos de Madrid
“El avance en la biología del cáncer de pulmón nos permitirá desarrollar agentes dirigidos a bloquear su desarrollo y lograr la cronificación de la enfermedad”
¿Por qué se especializó en Oncología y, más concretamente, en cáncer de pulmón?
Al terminar la carrera de medicina tenía muy claro que deseaba hacer una especialidad médica. A pesar de haber hecho bastantes prácticas quirúrgicas durante los años de grado, no terminaba de convencerme el abordaje cruento de las enfermedades y consideraba que el avance fundamental se produciría por el progreso en el conocimiento de la patogenia y desarrollo de las enfermedades.
En la época que me presenté al MIR la Oncología era una especialidad muy reciente pero la veía muy atractiva y con grandes posibilidades de mejora en los años sucesivos, permitiendo la aproximación al enfermo neoplásico como un todo, como si fuese una medicina interna del enfermo oncológico, teniendo relaciones con la inmunología, las distintas especialidades médicas, anatomía patológica, radiodiagnóstico, especialidades quirúrgicas, etc.
Al realizar la residencia en Oncología Médica llevé a cabo mis primeros estudios y publicaciones sobre cáncer de pulmón microcítico y no microcítico, aprovechando la gran casuística que existía, especialmente entre las poblaciones fumadoras. Posteriormente, en mis primeros años de adjunto de Oncología Médica, seguí con ese interés y fue precisamente la puesta en marcha y nacimiento del GECP, siendo socio fundador del mismo, lo que terminó de definir mis preferencias clínicas.
“El cambio en el abordaje del cáncer de pulmón ha sido radical, aunque progresivo”
¿Cómo ha cambiado el abordaje del cáncer de pulmón desde sus inicios hasta la actualidad?
El cambio ha sido radical, aunque progresivo, y en gran medida, por los esfuerzos y trabajos llevados a cabo, entre otros, por el GECP.
Inicialmente sólo distinguíamos diferencias en las características clínicas y manejo terapéutico del cáncer pulmonar de células pequeñas o microcítico y el resto, o no microcíticos. Sabíamos y veíamos que el primero era un tumor muy agresivo y con gran capacidad de diseminación, y lo tratábamos con quimio y radioterapia, teniendo bastante éxito en lo relacionado con la mejoría clínica y la reducción de las lesiones visibles e impacto en la supervivencia. Sin embargo, en aquella época, entre los no microcíticos no distinguíamos los distintos subtipos histológicos y el beneficio clínico que conseguíamos en estadios avanzados era muy limitado y siempre paliativo.
En la actualidad, nuestra actuación clínico-diagnóstica y terapéutica en el cáncer no microcítico de pulmón ha cambiado radicalmente. Sabemos el valor de la terapia sistémica tras una cirugía radical, conocemos el beneficio de la combinación de la quimioradioterapia en los estadios localmente avanzados, distinguimos entre unos y otros subtipos histológicos para utilizar unos u otros agentes, valoramos la adicción de estos tumores a las mutaciones de determinados genes, como son: EGFR, ALK, ROS1, BRAF; además de haber aprendido la utilidad de los agentes antiangiogénicos e inmunoterápicos tanto en primera como en segunda línea de tratamiento. Esto ha conllevado una individualización terapéutica, además de obtener mayor número de curaciones y muy superiores supervivencias.
¿Cuáles son los nuevos patrones o tendencias del cáncer de pulmón?
Con el paso de los años, también hemos visto una distinta forma de presentarse los tumores de pulmón, un incremento relativo de alguna variedad y una reducción de otras.
En las últimas décadas del siglo pasado, el cáncer microcítico de pulmón suponía el 25- 30% de todos las neoplasias pulmonares, mientras que ahora son el 15%. Dentro de los no microcíticos, la histología escamosa era la prevalente en tiempos pasados, mientras que el adenocarcinoma supone actualmente el 60% de todos. En aquella época no era frecuente encontrar cánceres de pulmón entre las mujeres y ahora es muy habitual, con una evolución y características, en muchos casos, distintos a los del varón.
Estos cambios de esta patología tienen relación con la reducción del consumo de tabaco, que ha llevado a una menor incidencia, sobre todo entre los hombres; los cambios en los hábitos tabáquicos, forma de vida, mayor especificidad de las técnicas histológicas diagnósticas, así como a una mayor concienciación de la presencia y existencia de estos tumores (educación sanitaria).
“Los avances más importantes se producen debido a un mejor y mayor conocimiento de la biología de la enfermedad, permitiendo individualizar actitudes diagnósticas y terapéuticas”
Según su criterio, ¿cuáles han sido los principales avances en cáncer de pulmón en los últimos años?
Los avances más importantes en cáncer de pulmón se producen debido a un mejor y mayor conocimiento de la biología de la enfermedad, permitiendo individualizar actitudes diagnósticas y terapéuticas.
La confirmación de la utilidad del TAC de baja dosis en la prevención secundaria o diagnóstico precoz de la enfermedad, va a permitir en los años venideros su utilización en campañas de cribado entre poblaciones de alto riesgo, mejorando el pronóstico de los enfermos en los que se detecte en fases iniciales.
En la primera década del siglo XXI se identificó el gen EGFR como diana de agentes dirigidos obteniendo un gran éxito, con impacto en la supervivencia libre de progresión y global, así como una excelente tolerancia en los pacientes que presentan esta mutación y reciben tratamiento con estos inhibidores de tirosinkinasa. A partir de ese momento, los avances en la biología permitió identificar otros objetivos moleculares, como ALK, ROS-1, recientemente BRAF, para los que disponemos tratamientos específicos, en muchos casos, no solo para primera sino para líneas sucesivas de tratamiento. En los próximos años, nuevas dianas, como MEK, MET, Her-2; NTRK-1,2 y 3, etc., van a identificar pacientes susceptibles de ser tratados, en situación de enfermedad metastásica, de una forma precisa y efectiva.
La identificación de estas alteraciones moleculares en pacientes concretos, esperamos que alcance al 20-25% de nuestros pacientes, lo que hace que cambiemos nuestra actitud frente al diagnóstico inicial de cáncer de pulmón. Ahora sabemos, sobre todo en algunos grupos de pacientes, que desde el inicio estamos obligados a solicitar y conocer si estos genes están mutados o sobreexpresados o no, para tomar una decisión terapéutica más precisa.
En los casos con enfermedad locorregional, por tumores grandes, que infiltran estructuras vecinas o con afectación ganglionar mediastínica, sabemos que añadir inmunoterapia al tratamiento estándar con quimio y radioterapia va a producir un importante y significativo beneficio, con impacto en la supervivencia de estos enfermos.
Conocemos que hay histologías, como las escamosas o epidermoides, que no van a responder tan bien como los adenocarcinomas a determinados agentes citostáticos, como son el pemetrexed, los antiangiogénicos, etc.
La llegada de la inmunoterapia a la oncología en general, con una primera evidencia en cáncer de pulmón, ha cambiado nuestras decisiones y forma de abordar el paciente sin mutaciones en genes “drivers”. La eficacia antitumoral, buena tolerancia y, sobre todo, el impacto a largo plazo del beneficio de estos agentes inhibidores de los “checkpoint” inmunes, hace que se hayan establecido como estándar en primera y segundas líneas terapéuticas.
Evidentemente, tenemos muchas controversias por resolver, como el posible beneficio de los agentes dirigidos en el perfil de adyuvancia, tras la cirugía; la búsqueda de biomarcadores más específicos para la moderna inmunoterapia, duración de la misma, etc.
¿Qué aspectos cree que todavía se pueden mejorar?
Como comento más arriba, la difusión de la utilidad e identificación del grupo de riesgo que justifique el cribado poblacional del cáncer de pulmón con TAC de baja dosis; la mejora y optimización de las técnicas quirúrgicas, cada vez menos agresivas y cruentas; la identificación de nuevos objetivos moleculares que permitan aumentar el porcentaje de pacientes que sabemos son dependientes de un gen “driver” modificado; la búsqueda de biomarcadores, como la carga mutacional tumoral, microbiota, interleukinas, etc., para establecer que pacientes se beneficiarán y en que medida de la inmunoterapia; así como, establecer en que pacientes es conveniente parar estas terapias y en cuales no, así como la duración de ésta; van a ser nuestras preocupaciones en los próximos años.
“En la actualidad, nuestra actuación clínico-diagnóstica y terapéutica en el cáncer no microcítico de pulmón ha cambiado radicalmente”
¿Cómo valora las medidas de prevención primaria del cáncer de pulmón? ¿Cree que se está haciendo lo suficiente para frenar el tabaquismo?
Ya existen datos epidemiológicos firmes y serios en todos los países occidentales de que la prevención primaria, prohibiendo o limitando el consumo de tabaco, conlleva una franca e importante reducción en la incidencia de cáncer de pulmón. Por ahora hemos visto que esta evidencia es mayor entre los varones, no sabemos si porque son más disciplinados en cumplir con la prohibición de fumar, por una incorporación histórica más tardía de la mujer al hábito del tabaco o por cuestiones de tipo hormonal que justifiquen un inferior descenso de la incidencia entre las mujeres, pero está claro que la prevención primaria es la primera medida que debemos utilizar y divulgar para lograr reducir esta pandemia que es el cáncer de pulmón.
Los esfuerzos debemos hacerlo en todos los grupos de población, pero fundamentalmente entre los adolescentes y jóvenes, para que no se inicien en esa costumbre y dependencia que es el fumar, transmitiéndoles y llevándoles, a través de modelos o personajes “líderes”, el convencimiento de que es una costumbre nociva, con repercusión sobre su salud y la de los que les rodean.
Evidentemente son medidas de coacción y de presión social prohibitiva, que no son agradables de tomar o aplicar para nadie, pero claramente son efectivas y llevan a la reducción del consumo de tabaco.
Los gobiernos, asociaciones de pacientes, grupos médicos, medios educativos, divulgativos y de comunicación deben actuar sin miedo y sin bajar la guardia, legislando y aplicando la normas, ilustrando y transmitiendo estos conocimientos, así como llevando a toda la población estos mensajes mediante anuncios, películas, acción coactivas, etc.,
¿Está participando en la actualidad en algún estudio del GECP? ¿En cuál?
Desde la fundación del GECP mi implicación con el mismo ha sido enorme. Soy miembro fundador y he participado desde el inicio en la Junta Directiva del GECP, intentando aportar todo lo que he podido aprender y conocer, tanto a nivel de organización, acciones administrativas, propuesta de proyectos, liderazgo, etc. Me parece que los grupos cooperativos en general y, en especial, el GECP, ha permitido llevar a todos los rincones de España la participación de los centros preparados y que lo deseaban en ensayos clínicos relevantes, que han permitido elevar el nivel de asistencia, conocimientos y avances entre todos.
El Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos, del que soy Jefe de Sección, participa en estudios de registro de tumores torácicos, adyuvancia, poblaciones ancianas, nuevos agentes inmunoterápicos, antiangiogénicos, combinaciones, agentes dirigidos, etc., intentando que todos los pacientes que acuden a nuestro hospital deseen ser incluidos en estas investigaciones clínicas y traslacionales.
“Una impresión personal es que cada día vamos viendo mayor número de cánceres de pulmón no diseminados, en estadios locales o localmente avanzados, lo que facilita también ir obteniendo mejores resultados”
¿Cómo valoraría la investigación en cáncer de pulmón en España? ¿Qué herramientas o palancas la ayudarían a mejorar?
El nivel de la investigación clínica en oncología en general y en cáncer de pulmón en particular, en España, es muy alta e históricamente importante. Hay que tener en cuenta que cuando pusimos en marcha el GECP, fuimos pioneros en esta forma de trabajar, estudiar a nuestros pacientes y tratarlos. Fuimos uno de los primeros grupos a nivel europeo que logró obtener una casuística importante, de toda nuestra geografía, sobre características clínicas y evolutivas de pacientes que presentaban mutación de EGFR y eran tratados con inhibidores específicos. En cualquier reunión que participábamos, compañeros de otros países más o menos próximos, nos preguntaban no solo sobre los datos sino acerca de nuestra organización y forma de trabajar.
La participación española, específicamente de los miembros del GECP, en los congresos nacionales, internacionales, mundiales, simposios, conferencias, etc., es muy elevada, siendo difícil encontrar estudios multicéntricos de ámbito europeo o mundial en los que no estemos representados. El nivel de la oncología médica, del manejo del cáncer de pulmón y de su investigación en España es muy alto.
Pero, por muy bien que estemos, siempre tendremos debilidades y potenciales amenazas que puedan limitar o reducir estos hechos. Necesitamos mejorar para trabajar en red, sobre todo en estudios con poblaciones de pacientes con características concretas, como puede ser la búsqueda de genes “drivers” no muy frecuentes; conocer las características de todos nuestros enfermos; facilitar, siguiendo el modelo francés, a todos nuestros centros, la posibilidad de realizar estudios moleculares, permitiendo que las muestras histológicas o biopsias líquidas puedan ser analizadas y registradas en varios laboratorios de referencia dentro del grupo; disponer o desarrollar un banco de tejidos del GECP; promover la llegada de iniciativas de investigación por todos los miembros del grupo; etc, etc.
¿Cree que las nuevas generaciones llegan lo suficientemente preparadas a los Servicios de Oncología? ¿Qué echa de menos en materia formativa?
Creo que, en general, nunca han llegado tan bien preparadas las nuevas generaciones como ahora, sobre todo en aspectos de conocimientos y facilidades. Otra cosa distinta es su implicación y entrega a los distintos proyectos o la búsqueda de realizar una carrera académica e investigadora, así como promover iniciativas.
Debemos estimular su interés, facilitar su trabajo, darles tiempo para que salgan de la exclusiva actividad asistencial y aprendan a disfrutar de la vida investigadora y académica. Es imprescindible trasmitirles la necesidad de colaboración y trabajo en equipo, así como inculcarles la paciencia suficiente como para que vayan creciendo de forma progresiva, evitando los altibajos.
Es muy conveniente que salgan del Servicio, que acudan a reuniones y congresos, que participen en reuniones de puesta en marcha de estudios, simposios de exposición de los trabajos o estudios activos, etc. Deben aprender que por muy bueno que sea su Servicio y sus tutores o mentores, el mundo científico consiste en contrastar y conocer otras opiniones, valorar que no todo lo que nos dicen nuestros mayores es definitivo, y que existen controversias que hay que ir resolviendo o fijando para lograr el avance de nuestros conocimientos.
¿Podría aportarnos algunas pinceladas de la situación del tumor en su Comunidad? ¿Existen rasgos diferenciales?
Madrid es una Comunidad Autónoma con características muy particulares, por una parte es una sola provincia, lo que facilita las labores organizativas y administrativas, pero, a la vez, es la tercera en población de toda España, tras Andalucía y Cataluña, en un espacio más reducido, con una gran densidad; además de ser puerto de atraque de mucha personas que vienen del resto de España y del extranjero, siempre bienvenidas, con importante trasiego de un lugar a otro.
Estas peculiaridades quizá pueda explicar las acciones que se están poniendo en marcha por parte de la administración para conocer, dar buena cobertura asistencial y realizar una investigación eficaz y rentable.
Se están estableciendo las bases para realizar un verdadero registro poblacional de cáncer en general; se están implementado sistemas para la agilización de los programas de cribaje tumoral, aunque aún no ha llegado a plantearse el potencial beneficio del TAC de baja dosis en el diagnóstico precoz de cáncer de pulmón en poblaciones de riesgo; existe el “área sanitaria única” en la Comunidad de Madrid que permite a cualquier paciente acudir al centro sanitario público que considere más adecuado, con un trámite administrativo no muy complejo; está en marcha una página web para poder conocer entre los profesionales los ensayos clínicos que están en marcha en los distintos hospitales, con el fin de que se puedan remitir los enfermos al centro que más le pueda ayudar en cada momento; y se está estudiando la posibilidad de hacer una distribución organizativa por áreas geográficas la asistencia oncológica, permitiendo el tratamiento de neoplasias complejas, realización de ensayos clínicos en fases iniciales o traslacionales etc., en el centro de referencia de cada zona.
Estas son acciones que veremos si terminan completándose o finalizando y que afectan a todos los enfermos oncológicos, no solo a los que presentan un Cáncer de Pulmón.
Y por último, ¿cómo ve el futuro del cáncer de pulmón? ¿lograremos vencerlo?
La curación del cáncer en general con la idea de no volver a preocuparnos de éste problema en un enfermo concreto, como ocurre con el paciente que tiene una enfermedad infecciosa, no creo que lo logremos en todos los casos. Evidentemente, además de los diagnósticos y resecciones precoces, hemos hecho grandes avances en oncología y los tumores germinales, linfomas, leucemias, Hodgkin en estadios metastásicos, así como muchas otras localizaciones operables con alto riesgo de recaída que reciben un tratamiento adyuvante tras la cirugía y que evitan la recaída, evidentemente se curan de su enfermedad. Esto lo hemos logrado también en aproximadamente el 25% de los cánceres de pulmón microcítico, y en los no microcíticos operados pero con riesgo de recaída tratados con terapia sistémica adyuvante, sin olvidar estos últimos en estadios de afectación locorregional que pueden curarse con combinaciones de quimio y radioterapia.
Pero, esto no quiere decir que por mucho que avancemos podremos acabar con esta variada y compleja enfermedad, sobre todo en etapas metastásicas o avanzadas. El cáncer se produce fundamentalmente por causas externas, ambientales, como es el caso del tabaco, infecciones, radiaciones, etc.; alrededor del 10% por errores genéticos heredados; sin olvidar que el simple azar va a llevar a que nuestra complicada maquinaria genética, a lo largo de nuestra vida, pueda tener fallos o errores en la división celular, replicación, traslación de información genética, etc. y que no pueda repararse, conduciendo a la presencia de un tumor. No soy tan optimista como para pensar que conozcamos y podamos evitar todo este tipo de procesos que permitan acabar con ellos o evitar que ocurran.
Otra cosa muy distinta es que el progresivo avance en el conocimiento de la biología de esta enfermedad, por ejemplo el cáncer de pulmón, nos permita conocer pasos o vías moleculares o traslacionales vitales para su puesta en marcha, crecimiento y diseminación, y desarrollemos agentes dirigidos que nos faciliten el bloqueo de los procesos implicados en su desarrollo, permitiendo la cronificación de la enfermedad. Además, en esa guerra continua entre nuestro quehacer y el del propio tumor, también desarrollaremos nuevos fármacos que permitan controlar las vías de escape o resistencias intrínsecas o secundarias con líneas de tratamiento sucesivas, y que nos conduzcan a supervivencias de años, como por otra parte ya ocurre en algunas variedades de cáncer de pulmón adictos a genes “drivers”.
No debemos olvidar las importantes acciones y avances que estamos logrando en mecanismos fundamentales para la diseminación del cáncer de pulmón, mediante acciones sobre la vía de la angiogénesis, la implicación del control y estímulo de la inmunidad con el empleo de agentes inmunoterápicos, de lo cual estamos en las etapas iniciales, así como la actuación sobre vías de epigenética, búsqueda de biomarcadores, individualización terapéutica, etc.
DATOS BIOGRÁFICOS
Nací en Madrid
Me formé en la Universidad Complutense de Madrid
Realicé el MIR en el Hospital La Paz de Madrid, Universidad Autónoma de Madrid
Trabajo en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, como Jefe de Sección de Oncología Médica y Jefe de la Unidad de Tumores Torácicos, Urológicos y Melanoma
Soy Catedrático de Oncología Médica del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
Estoy en posesión del reconocimiento por parte de ANECA de cinco sexenios de investigación
Formo parte del GECP desde su fundación. Soy miembro fundador. Soy patrono de la Fundación GECP
Lo que más me gusta es leer, jugar al golf y esquiar, viajar y estar con los amigos
Me gustaría desterrar la envidia, la mediocridad y la falsedad entre lo que decimos y lo que hacemos Una curiosidad puede ser el de mi cariño a Galicia, sin tener ninguna relación personal o familiar con ella. Disfruto en esa zona de España en cuanto puedo.
