Hablamos con el Dr. Manuel Cobo
Médico Adjunto del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Málaga General
“La resistencia a mutaciones secundarias es el talón de Aquiles de las terapias dirigidas. Hay que investigar sobre esto”
¿Por qué se especializó en Oncología y, más concretamente, en cáncer de pulmón?
Durante la fase universitaria en la etapa que me correspondió, hace ya al menos 25 años, el programa de oncología era muy pobre y, por supuesto, difícil de adherirse a una especialidad como ésta, en base sólo a los conocimientos pregrado. Sin embargo, de forma fortuita tuve un contacto con la especialidad justamente al finalizar la licenciatura en la que pude captar el potencial de desarrollo que tenía, la versatilidad clínica que ofrecía y la especial oportunidad de empatizar con los pacientes según el concepto que tenía de la medicina.
La subespecialización en cáncer de pulmón fue aún más casual, porque ocurrió cuando ya llevaba tiempo ejerciendo la especialidad de oncología médica, en un contexto en el que de partir con muy poco personal de médicos adjuntos, fuimos poco a poco creciendo y tuvimos que decidir el subespecializarnos y dedicarnos más profundamente a cada patología. Yo comencé con cáncer de pulmón por la atracción de la patología respiratoria que siempre había tenido, aunque hay que decir que en aquellos momentos, las posibilidades terapéuticas del cáncer de pulmón eran muy escasas.
¿Cómo ha cambiado el abordaje del cáncer de pulmón desde sus inicios hasta la actualidad?
El cambio de abordaje del cáncer de pulmón ha cambiado sustancialmente en varios aspectos. En primer lugar, ha habido cambios de paradigmas en el diagnóstico y la estadificación, con la incorporación de nueva infraestructura tecnológica, como son el escáner multicorte con reconstrucción tridimensional, la tomografía por emisión de positrones y técnicas endoscópicas guiadas por ultrasonografía para la obtención de material biopsico. La tecnología de radioterapia también ha supuesto un importante cambio.
Pero lo más destacable, ha sido el enfoque terapéutico sistémico respecto a dos situaciones: en primer lugar, la diferenciación de los subtipos histológicos e cáncer de pulmón, cada uno de ellos con un patrón de comportamiento y un tratamiento totalmente singular; y por otro lado, la incorporación de la biología molecular para individualizar tratamientos nuevos en lo que se denomina medicina de precisión.
¿Cuáles son los nuevos patrones o tendencias del cáncer de pulmón?
Los nuevos patrones de cáncer de pulmón consisten en seguir avanzando en el campo de la biología molecular aplicada para conseguir aumentar el abanico de opciones terapéuticas respecto a la medicina de precisión, la incorporación de la inmunoterapia como arma terapéutica novedosa, y los avances en el diagnóstico molecular respecto la tecnología de secuenciación masiva y la biopsia líquida, para que se pueda hacer este tipo de diagnósticos moleculares lo más amplio posible en un contexto en el que la cantidad de material biopsico del tumor suele ser muy escasa.
Según su criterio, ¿cuáles han sido los principales avances en cáncer de pulmón en los últimos años?
Indudablemente, los 3 avances más importantes han sido: el desarrollo de nuevos fármacos contra nuevas dianas terapéuticas específicas según el tipo de mutación; la incorporación de las estrategias de inmunoterapia; y los avances tecnológicos para precisar los diagnósticos moleculares con la secuenciación masiva y la biopsia líquida.
¿Qué aspectos cree que todavía se pueden mejorar?
Los tratamientos dirigidos basados en la medicina de precisión, a pesar del beneficio que han aportado respecto a los tratamientos más clásicos, siguen teniendo un talón de Aquiles: la resistencia debido a mutaciones secundarias de resistencia, o bien a la selección de clonas celulares sin este tipo de mutación. El campo de investigación debe dirigirse en este sentido. En cuanto a la inmunoterapia, aún no sabemos cuál es la mejor estrategia de combinación entre diferentes inmunoterápicos con o sin quimioterapia más clásica, y muy importante, no tenemos claro cuál es el biomarcador más eficaz para seleccionar de forma adecuada la inmunoterapia. Y en tercer lugar a pesar del avance en el diagnóstico molecular, debemos insistir en la estandarización de los procedimientos y metodología, e incluso de conseguir técnicas que aumenten la sensibilidad diagnóstica.
¿Cómo valora las medidas de prevención primaria del cáncer de pulmón? ¿Cree que se está haciendo lo suficiente para frenar el tabaquismo?
Las medidas son absolutamente insuficientes. Los recursos se están aplicando mayoritariamente a aspectos terapéuticos, y sin embargo, no se desarrollan programas de diagnóstico precoz, y lo que es más importante, campañas masivas de educación sanitaria en relación a tabaquismo
¿Está participando en la actualidad en algún estudio del GECP?
Sí estoy participando en numerosos estudios desarrollados por el GECP como promotor, y en otros en los que el GECP participa como entidad colaboradora, como son los estudios de ETOP.
¿Cómo valoraría la investigación en cáncer de pulmón en España? ¿Qué herramientas o palancas la ayudarían a mejorar?
Para hablar de investigación en cáncer de pulmón en España, haya que hablar del GECP, que es donde se han llevado a cabo los las ideas, trabajos y publicaciones más importantes. En este sentido, el cáncer de pulmón ha sido un tumor en el que en España se ha sido pionero a nivel internacional en varias líneas de trabajo, y el GECP ha sido el grupo cooperativo más proactivo en España en investigación translacional.
Las herramientas que ayudarían a mejorar serían un apoyo unánime de la mayor parte de centros hospitalarios y oncológicos de nuestro territorio para seguir desarrollando proyectos comunes, un apoyo a la investigación firme por parte de la administración pública en numerosos aspectos, pero sobre todo en el apoyo de financiación.
¿Cree que las nuevas generaciones llegan lo suficientemente preparadas a los Servicios de Oncología? ¿Qué echa de menos en materia formativa?
Creo que desde el punto de vista clínico, el programa de formación de especialistas en los diferentes Servicios de Oncología Médica es bastante eficiente, y la preparación muy adecuada. Sin embargo, nuestra especialidad se está definiendo cada vez más por sus aspectos moleculares y de aplicación translacional y de investigación, y estos aspectos todavía son deficientes en el programa de formación.
Usted trabaja en Andalucía, ¿podría aportarnos algunas pinceladas de la situación del tumor en su Comunidad? ¿Existen rasgos diferenciales?
Obviamente, en cada Comunidad Autónoma existen diferentes connotaciones y singularidades. No aprecio diferencias significativas en cáncer de pulmón en cuanto a aspectos demográficos y epidemiológicos. Sí que hay una diferencia en cuanto a la equidad respecto a otras regiones, en el sentido que en Andalucía hay peor ratio población-nº total de oncólogos médicos, el acceso a nuevos fármacos está más discriminado y retardado en cuanto a su incorporación, y la investigación tiene menos apoyo por parte de la administración
Y por último, ¿cómo ve el futuro del cáncer de pulmón? ¿lograremos vencerlo?
Creo que cada vez estamos dando pasos muy cualitativos y cuantitativos en el tratamiento del cáncer de pulmón para incidir más en el control del tumor, y por tanto, en el aumento de la supervivencia. El problema de todas estas terapias nuevas basadas en la medicina de precisión, y la inmunoterapia, no es sólo el aspecto de los mecanismos de resistencia, sino el hecho que sólo son especialmente beneficiosos a una población selectiva.
Para hablar de lograr vencer al cáncer de pulmón, deberíamos hacerlo en el ámbito y el contexto del cáncer en general. Creo que esta opción todavía está lejana, porque hay aspectos fundamentales del cáncer que todavía no conocemos bien y no podemos controlar, que es la inestabilidad genética, que implica los innumerables mecanismos de readaptación y selección clonal de las células tumorales ante cualquier tipo de agresión ambiental a las que se someta.
BIO
- Nací en: Málaga
- Me formé en: Málaga, Hospital Universitario Málaga General
- Trabajo en: Málaga, Hospital Universitario Málaga General
- Formo parte del GECP desde: 2002
- Lo que más me gusta es: la proactividad por la investigación translacional
- Me gustaría desterrar: la inequidad
- Una curiosidad: la similitud de la evolución y adaptación Darwiniana de la biodiversidad de nuestro planeta con la inestabilidad genética y adaptación clonal de las células tumorales.
