Hablamos con Ernest Nadal, Director de Programa de tumores torácicos Instituto Catalán de Oncología
“Luchar de forma más firme contra el tabaquismo, dar acceso a los pacientes con enfermedad avanzada a cuidados paliativos y asegurar el acceso universal al diagnóstico molecular son retos pendientes”
- ¿Por qué se especializó en Oncología y, más concretamente, en cáncer de pulmón?
Lo que me atrajo de esta especialidad fue su estrecho vínculo con la investigación y el reto de la relación con el paciente. Durante la residencia, me interesé pronto por el cáncer de pulmón por la complejidad en su manejo clínico y porque tuve la suerte de trabajar con dos excelentes profesionales dedicados al cáncer de pulmón, el Dr. Felipe Cardenal y la Dra. Ana Montes. El Dr. Cardenal fue mi primer mentor y quien me introdujo en el mundo de la investigación clínica y de los grupos cooperativos en cáncer de pulmón.
- ¿Cómo ha cambiado el abordaje del cáncer de pulmón desde sus inicios hasta la actualidad?
Cuando hice la residencia, el cáncer de pulmón se trataba con cirugía, radioterapia y quimioterapia o una combinación de estos tratamientos. En aquel momento se utilizaban terapias anti-EGFR tras fallo a quimioterapia pero no se seleccionaba a los pacientes en base a ninguna alteración molecular. En el año 2004 se produjo un cambio de paradigma cuando se identificó la mutación de EGFR en pacientes con adenocarcinoma de pulmón. Aquel descubrimiento fue el inicio de una nueva era que nos ha llevado hacia una segmentación molecular del cáncer y al reto de extraer cada vez más información de la biopsia tumoral. La incorporación de la tomografía por emisión de positrones y la endoscopia respiratoria ha permitido definir mejor el estadio tumoral y por tanto, el tratamiento más adecuado para cada paciente. Las mejoras tecnológicas y el uso de la estereotaxia en radioterapia han ampliado las opciones de tratamiento para los pacientes con tumores localizados inoperables. Por último la inmunoterapia ha sido el avance más importante de los últimos años.
“La medicina de precisión, basada en tratamientos dirigidos contra una diana molecular, y la inmunoterapia que se basa en la utilización de tratamientos que sean capaces de activar una respuesta del sistema inmune del paciente contra el tumor han revolucionado el abordaje del cáncer de pulmón”.
- ¿Cuáles son los nuevos patrones o tendencias del cáncer de pulmón?
Las dos tendencias que han revolucionado el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado consisten en la medicina de precisión, basada en tratamientos dirigidos contra una diana molecular presente en el tumor como la mutación de EGFR o BRAF y la translocación de ALK o ROS1, y la inmunoterapia que se basa en la utilización de tratamientos que sean capaces de activar una respuesta del sistema inmune del paciente contra el tumor. Estas dos estrategias terapéuticas no sólo han aumentado las expectativas de supervivencia de los pacientes sino también han supuesto una importante mejoría en su calidad de vida.
- Según su criterio, ¿cuáles han sido los principales avances en cáncer de pulmón en los últimos años?
Los principales avances han llegado gracias a la investigación clínica y a un mayor conocimiento de la biología del tumor que han permitido la identificación de oncogenes que pueden ser inactivados con terapia dirigida menos tóxica y más efectiva que la quimioterapia. Por otra parte el desarrollo de fármacos capaces de bloquear los mecanismos que tiene el tumor para evadir la acción del sistema inmune han revolucionado el tratamiento en varios tumores, incluyendo el cáncer de pulmón, y han ampliado notablemente la expectativa de supervivencia de algunos pacientes.
“En nuestro centro estamos participando en varios ensayos clínicos del GECP que estudian la eficacia de nuevas estrategias terapéuticas en diferentes contextos clínicos como sería el estudio LINC o el estudio NADIM”
- ¿Qué aspectos cree que todavía se pueden mejorar?
Aunque durante los últimos años se han producido avances muy importantes tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del cáncer de pulmón, aún queda mucho camino por recorrer. A continuación nombraré algunos temas que deberían abordarse cuanto antes: luchar de forma más firme contra el tabaquismo, dar acceso a los pacientes con enfermedad avanzada a un equipo de cuidados paliativos y asegurar el acceso universal al diagnóstico molecular, facilitar que los pacientes ancianos puedan ser evaluados por equipos con formación en oncogeriatría, agilizar la aprobación de nuevas indicaciones aprobadas y avanzar hacia una mayor equidad entre las diferentes comunidades autónomas, no olvidar las preferencias del paciente en nuestras decisiones clínicas e incorporar el concepto de valor para que contribuir a la sostenibilidad del sistema.
- ¿Cómo valora las medidas de prevención primaria del cáncer de pulmón? ¿Cree que se está haciendo lo suficiente para frenar el tabaquismo?
Se debería hacer una mayor esfuerzo en la lucha contra el tabaquismo desde los organismos públicos para evitar que los jóvenes se inicien en el hábito de fumar y ayudar a los fumadores a abandonar el tabaco cuanto antes. Son aún pocas las comunidades autónomas que financian fármacos para la deshabituación del consumo de tabaco. También resulta preocupante que en la última encuesta nacional de salud se observó que mientras en los hombres hay una tendencia a la baja en el consumo (27,6% en 2014 y 25,6% en 2017), el porcentaje de mujeres fumadoras no ha descendido durante los últimos años (18,6% en 2014 y 18,8% en 2017),
“Los recursos que se destinan a la investigación del cáncer de pulmón son claramente insuficientes, más aún si tenemos en cuenta que es el tumor que causa un mayor número de muertes en nuestro entorno”
- ¿Está participando en la actualidad en algún estudio del GECP? ¿En cuál?
Actualmente en nuestro centro estamos participando en varios ensayos clínicos del GECP que estudian la eficacia de nuevas estrategias terapéuticas en diferentes contextos clínicos como sería el estudio LINC que evalúa la inmunoterapia tras la resección del cáncer de pulmón en estadios precoces o el estudio NADIM que estudia la combinación de quimioterapia preoperatoria e inmunoterapia en pacientes con tumores localmente avanzados. Otros estudios del GECP en los que participamos son aquellos dedicados a poblaciones especiales como el estudio PEBEL que evalúa la inmunoterapia en pacientes ancianos con cáncer de pulmón o el ATEZO BRAIN que estudia la combinación de quimioterapia e inmunoterapia como primer tratamiento en pacientes con metástasis cerebrales asintomáticas.
- ¿Cómo valoraría la investigación en cáncer de pulmón en España? ¿Qué herramientas o palancas la ayudarían a mejorar?
En nuestro país hay una importante actividad investigadora en cáncer de pulmón desde hace años. Entre los autores de muchos estudios publicados que han modificado el tratamiento estándar del cáncer de pulmón encontramos investigadores españoles. La investigación clínica no sólo facilita la introducción en nuestro país de nuevos tratamientos en cáncer de pulmón sino también contribuye a la sostenibilidad del sistema. Pienso que el GECP ha jugado un papel fundamental en la promoción de la investigación en cáncer de pulmón y en el desarrollo de estudios de gran relevancia clínica en las últimas dos décadas.
Considero que los recursos que se destinan a la investigación del cáncer de pulmón son claramente insuficientes, más aún si tenemos en cuenta que es el tumor que causa un mayor número de muertes en nuestro entorno. Pero esto forma parte de un problema global, ya que España dedica tan sólo un 1,2% del gasto a I+D, situándose muy por detrás de muchos países europeos.
- Cree que las nuevas generaciones llegan lo suficientemente preparadas a los Servicios de Oncología? ¿Qué echa de menos en materia formativa?
Creo que los residentes de oncología llegan al hospital con una formación teórica amplia y con muy buena predisposición hacia la práctica clínica. Nuestra especialidad se ha convertido en una disciplina de una gran complejidad y deberíamos definir mejor los objetivos y los contenidos que deben alcanzar durante la residencia e implementar un sistema de evaluación continua. También se debería facilitar que todos los residentes puedan desarrollar un trabajo de investigación tutorizado durante los últimos 2 años de la residencia. Por otra parte, pienso que los residentes deberían recibir formación en biología molecular, investigación clínica, consejo genético y oncogeriatría.
“Tenemos grandes expectativas en la incorporación de la inmunoterapia a estadios más precoces, cuando la enfermedad todavía es potencialmente curable”
- ¿Podría aportarnos algunas pinceladas de la situación del tumor en su Comunidad? ¿Existen rasgos diferenciales?
En Cataluña cada año se diagnostican alrededor de 83 hombres y 18 mujeres de cada 100.000 habitantes según datos del Registro de Cáncer de Cataluña. La incidencia se mantiene estable en hombres y aumenta de forma preocupante un 5.1% anual en mujeres. Todos los hospitales públicos terciarios de Cataluña disponen de un equipo de atención al paciente con cáncer de pulmón y considero que contamos con grandes profesionales expertos en esta enfermedad.
En mi caso trabajo en el Institut Català d’Oncologia (ICO) que tiene un modelo territorial multicéntrico y es centro de referencia de cerca del 45% de la población adulta de Cataluña. En mi hospital destacaría la importancia de la atención multidisciplinar a través de las unidades funcionales de atención oncológica, el acceso de los pacientes a ensayos clínicos y a estudios traslacionales, la implicación de enfermería en la atención al paciente, el programa de intervención paliativa precoz en pacientes con enfermedad avanzada y la oncogeriatría.
- Y por último, ¿cómo ve el futuro del cáncer de pulmón? ¿lograremos vencerlo?
Creo que debemos seguir luchando contra el tabaquismo, la prevención es clave para minimizar el impacto de ésta y otras muchas enfermedades relacionadas con el tabaco. A medida qué consigamos comprender las características genéticas o el ambiente inflamatorio del tumor de cada paciente, podremos hacer tratamientos más precisos que cambien la historia natural de la enfermedad y aumenten el número de largos supervivientes. También tenemos grandes expectativas en la incorporación de la inmunoterapia a estadios más precoces cuando la enfermedad todavía es potencialmente curable.
BIO
Nací en: Sueca, Valencia
Me formé en: Hospital Universitari de Bellvitge e Institut Català d’Oncologia – Hospital Duran i Reynals (Hospitalet) y Universidad de Michigan (Ann Arbor).
Trabajo en: el Institut Català d’Oncologia (ICO) – Hospital Duran i Reynals, Hospitalet
Formo parte del GECP desde: 2008
Lo que más me gusta es: estar con mi familia, la lectura y la naturaleza
Me gustaría desterrar: el tabaco y la corrupción
Una curiosidad: si no me hubiera dedicado a la medicina, me hubiera gustado dedicarme a la historia
